En France, l’accès au marché hospitalier ne s’arrête pas à l’obtention d’un prix : un produit doit aussi pouvoir être financé par l’établissement qui l’utilise. La stratégie de codage consiste à identifier, dès la phase de développement clinique, comment un médicament, un dispositif médical ou un acte associé sera financé dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A), et à anticiper les démarches nécessaires auprès de l’ATIH, du Ministère de la Santé et de l’Assurance Maladie pour sécuriser un financement adapté.
Stratégie de codage et financement hospitalier
Qu’est-ce qu’une stratégie de codage en santé ?
La stratégie de codage consiste à analyser comment l’utilisation d’un produit de santé s’inscrit dans la classification des actes et des séjours hospitaliers, afin de déterminer :
- Si l’acte associé au produit existe déjà dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), ou s’il doit faire l’objet d’une demande de création ou de modification
- Si le séjour hospitalier concerné relève d’un Groupe Homogène de Malades (GHM) existant, ou si le profil de patientèle justifie une évolution de la classification
- Si le coût du produit est, ou non, déjà couvert par le tarif du Groupe Homogène de Séjour (GHS) associé
Une stratégie de codage mal anticipée est l’une des causes les plus fréquentes d’échec d’adoption à l’hôpital : un produit peut être autorisé et prix fixé, et rester pourtant peu utilisé si l’établissement n’a pas de financement suffisant pour le mettre en œuvre.
La T2A
Le financement hospitalier en France
Le financement des établissements de santé en France repose principalement sur la Tarification à l’Activité (T2A) : chaque séjour hospitalier est classé dans un GHM, auquel correspond un tarif forfaitaire (GHS) couvrant l’ensemble des soins, y compris la plupart des médicaments et dispositifs médicaux utilisés durant le séjour.
Pour un produit de santé innovant, cela signifie que son coût est, par défaut, absorbé par ce forfait — sauf s’il bénéficie d’un mécanisme de financement complémentaire dédié.
La liste en sus
un financement complémentaire pour les produits coûteux
Certains médicaments et dispositifs médicaux particulièrement coûteux, dont l’intégration au tarif du GHS déséquilibrerait le financement du séjour, peuvent être inscrits sur la liste en sus : leur coût est alors remboursé à l’établissement en complément du forfait GHS, sur présentation de justificatifs d’utilisation.
L’inscription sur cette liste répond à des critères précis (caractère particulièrement coûteux et hétérogénéité de prescription) et constitue un enjeu stratégique majeur pour les produits hospitaliers innovants, en particulier en oncologie.
Le forfait innovation
un financement transitoire pour l’évaluation précoce
Pour les technologies innovantes dont l’efficacité clinique doit encore être confirmée en vie réelle, le forfait innovation permet une prise en charge dérogatoire et temporaire, en échange de la génération de données cliniques et/ou organisationnelles complémentaires, dans la perspective d’une inscription pérenne (LPPR, liste en sus, ou nomenclature des actes).
Ce dispositif est une voie d’accès précoce particulièrement pertinente pour les dispositifs médicaux et tests diagnostiques de rupture technologique.
Notre accompagnement
Nous accompagnons les industriels du médicament, du dispositif médical et du diagnostic in vitro dans l’analyse de leur stratégie de codage et de financement hospitalier : cartographie des mécanismes de financement applicables, préparation des demandes auprès de l’ATIH et du Ministère, et articulation avec la stratégie globale de prix et de remboursement.
Pourquoi anticiper la stratégie de codage dès le développement clinique
Le choix du design d’étude clinique, du parcours de soins évalué et des comparateurs a un impact direct sur la capacité, ensuite, à démontrer l’éligibilité à un mécanisme de financement complémentaire. Anticiper cette dimension dès la phase de développement permet :
- D’aligner le plan de développement clinique avec les exigences de financement hospitalier
- D’identifier en amont si une évolution de la classification (CCAM, GHM) sera nécessaire, et d’engager les démarches auprès de l’ATIH dans des délais compatibles avec le lancement commercial
- D’éviter une situation où un produit autorisé et prix fixé reste financièrement inaccessible pour les établissements
Questions fréquentes
Qu’est-ce que la liste en sus à l’hôpital ?
La liste en sus permet le remboursement, en complément du tarif forfaitaire du séjour (GHS), de certains médicaments et dispositifs médicaux particulièrement coûteux dont l’intégration au forfait déséquilibrerait le financement de l’établissement.
Qu’est-ce que le forfait innovation ?
Le forfait innovation est un mécanisme de financement dérogatoire et temporaire destiné aux technologies de santé innovantes, en échange de la génération de données cliniques complémentaires en vue d’une inscription pérenne.
Pourquoi un produit ayant obtenu un prix peut-il rester peu utilisé à l’hôpital ?
Parce que l’obtention d’un prix ne garantit pas automatiquement un financement adapté au sein du forfait de séjour (GHS) : sans mécanisme de financement complémentaire, le surcoût peut rester à la charge de l’établissement, freinant son adoption.
Quelle est la différence entre la CCAM et le GHM ?
La CCAM code les actes médicaux et chirurgicaux ; le GHM classe les séjours hospitaliers selon le profil du patient et des actes réalisés, et détermine le tarif (GHS) versé à l’établissement.